上海市甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】
2009年4月，一種變異的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行，並出現可持續的人際傳播，後逐漸傳播到美國、加拿大和歐洲、南美洲、大洋洲、亞洲和非洲。WHO於6月11日將流感大流行的預警級別提高至6級🥐，宣布全球性的流感大流行已經到來。甲型H1N1流感是一種主要經呼吸道傳播🪢、以上呼吸道感染症狀為主的一種傳染病㊙️。
接種甲型H1N1流感疫苗是預防和控製甲型H1N1流感的有效手段之一。
【接種原則】
知情同意，自願免費接種。
【疫苗產品】
甲型H1N1流感裂解疫苗🐥。
【接種程序】
3歲及以上人群，接種1劑次💭，肌肉註射。
【接種劑量】
每劑接種15ug/0.5ml。
【不良反應】
根據現有的臨床試驗的資料顯示👨🏼🏭，甲型H1N1流感疫苗的不良反應發生率、臨床表現與季節性流感疫苗類似。
1、局部反應🦹♀️🏬：常見疼痛👱🏼🧿；偶見紅、腫🧏、瘙癢。
2、全身反應🙎🏼♀️：常見發熱、疲勞乏力、頭痛🛢、頭暈、惡心🧔🏻♀️👷🏿♂️；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽🫅🏼、腹痛🪸👩🏼🍳、關節疼痛👨🏼🎨、活動異常（活動減少/增多）、口幹、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶👱♂️。
以上不良反應以輕度為主，主要在接種後24小時內發生。其他不良反應詳見說明書🧏♂️。
【接種禁忌症】
（1）對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛🐕、裂解液等），特別是卵清蛋白過敏者；
（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病🔜、慢性疾病的急性發病期、感冒和發熱者；
（3）格林巴利綜合征（感染性多發性神經根炎）患者；
（4）未控製的癲癇和患其他進行性神經系統疾病者🙍🏼♂️；
（5）嚴重過敏體質者，對硫酸慶大黴素過敏者；
（6）年齡小於3歲以及醫生認為不適合接種的其他人員。
【慎用】
各類疾病的重症患者慎用📴☂️；健康狀況不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。
孕婦和哺乳期婦女暫不能接種。
【註意事項】
接種後應留觀30分鐘🅱️，出現輕微反應，一般不需特殊處理🔎🦟，可電話咨詢接種單位💂🏿♂️，必要時可赴醫院診治。
接種甲型H1N1流感疫苗不能對季節性流感和禽流感產生免疫力。
到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種後未產生保護力，或者仍然發病，可能與疫苗本身特性👨🏻⚕️、受種者個人體質和病毒變異有關。
如需了解更多信息😵💫，請查看疫苗說明書👩🏽🚀。若本知情同意書的內容與疫苗說明書發生沖突的，以疫苗說明書為準。
接種當日應確認有無以下情況，如出現下列情況之一，建議另行擇期接種。
| 接種前請確認以下健康狀況 | 否 | 是 |
| 發熱？ | | |
| 發熱以外的其他不適症狀？ | | |
| 以往接種流感疫苗後不適？ | | |
| 處於疾病的急性發作期？ | | |
| 處於懷孕期或準備懷孕👵🏻？ | | |
本人已認真閱讀並理解本知情同意書內容，確認無上述任何禁忌症或不適症狀🫎，自願選擇接種甲型H1N1流感疫苗。
受種者姓名:__________ 性別: 男 / 女 出生日期:_____年__月__日
（≤18歲者或其他無完全民事行為能力人還需監護人在下方簽字）
監護人簽名:__________ 聯系電話:__________ 簽名日期:_____年__月__日
不願意接種請在這裏簽字：
受種者姓名:__________ 監護人簽名：__________ 日期:_____年__月__日
（≤18歲者或其他無完全民事行為能力人還需監護人在下方簽字）
您不願意接種的原因:________________________________________
上海市疾病預防控製中心 製
